Incidenten analyseren?

Maak gebruik van deze 4 tips 

Binnen uw organisatie is er vast een incidentencommissie actief. Die commissie kijkt periodiek, vaak eenmaal per maand, naar incidenten die gemeld zijn. Als er reden toe is dan wordt een incident nader onderzocht. Daarnaast maakt de commissie een overzicht en stuurt dit naar het management, al dan niet voorzien van aanbevelingen. Zo gaat het bij veel organisaties al jaren.

Onlangs heeft Walvis ConsultingGroep een achttal zorginstellingen gevraagd naar hun ervaring met de incidentencommissie en de analyses en aanbevelingen die de commissies maken.

Op basis van de uitkomsten van dit minionderzoek valt de volgende stevige en verontrustende conclusie te trekken: het analyseren van incidenten levert bij de meeste onderzochte instellingen niet veel op.

Hieronder een korte samenvatting van de antwoorden op twee vragen uit het minionderzoek:

Vraag 1: Lukt het om zinvolle aanbevelingen richting het management toe te voegen aan de analyse?

  • Onvoldoende
  • Op aantallen wel, op kwaliteit (inhoud, ernst/effect) minder
  • Aanbevelingen zijn alleen methodisch vlak (bijvoorbeeld hoe vergroten we de meldbereidheid)
  • Er worden aanbevelingen gedaan maar vanuit de commissie is er geen zicht op of daar wat mee wordt gedaan
  • Dat wordt niet gedaan
  • Er worden alleen cijfers gerapporteerd zoals toe- of afname van het aantal meldingen
  • Lukt redelijk
  • Lukt goed
  • Zijn we zoekende in

Vraag 2: Leiden de aanbevelingen tot concrete verbetermaatregelen door het management?

  • Onvoldoende, maar we zijn er mee bezig
  • Te weinig, al hoor ik wel eens een voorbeeld van een verbetermaatregel
  • Het gebeurt wel eens maar de wijze waarop verschilt per cluster
  • Met enige regelmaat worden er verbetermaatregelen genomen maar evaluatie ervan is onvoldoende
  • Geen echte concrete verbetermaatregelen
  • Er wordt weinig mee gedaan
  • Meestal wel
  • Valt nog veel aan rapportage te verbeteren, onduidelijk of het MT er wat mee doet

Op basis van de antwoorden krijg je de indruk dat het behandelen van incidentmeldingen nog wel wat effectiever kan. Hierbij een paar tips.

Tip 1 Stel het verbeteren en niet het melden centraal

Misschien staat het melden zelf bij veel procedures in eerste instantie te veel centraal. In eerste instantie gaat het bij een incident om het beperken en/of het herstellen van de schade. Als het een niet erg ernstig incident betreft met weinig kans op herhaling volstaat een beknopte melding. Het zwaartepunt zou bij dit type incidenten moeten liggen bij het bespreken van het incident binnen het team en bij vermelding van het incident en de maatregelen in het zorgleefplan.

Het is wel van belang dat bij elke melding de zwaarte van het incident goed en vlot bepaald wordt. Het is handig als daarbij een ‘kans maal ernst’ matrix wordt gebruikt. De medewerker die een incident waarneemt kan de zwaarte scoren aan de hand van deze matrix en de teamleider zou de score kunnen toetsen. Het scoren van de ‘kans’, in dit geval ‘kans op herhaling’ lukt meestal wel. Het scoren van ernst (bijvoorbeeld laag, midden, hoog) is vaak wat lastiger. Het helpt als er een toelichting bij de matrix komt waarin voorbeelden staan voor het op ‘ernst’  scoren van veel voorkomende type incidenten.

Hierbij een voorbeeld.

Tip 2 zorg voor kennis van basisoorzaak analyse technieken binnen het team

Incidenten die zich wél lenen voor structurele verbeteringen, dienen uitgebreider gemeld te worden. Bij voorkeur in een elektronisch meldsysteem zodat de gegevens ook centraal te raadplegen zijn. Maar ook dan zou het onderzoeken van oorzaken en het nemen van maatregelen om herhaling te voorkomen op afdelingsniveau centraal moeten staan en niet het melden zelf. Het gaat dus om het verschuiven van de aandacht. De teamleider en het team gaan aan de slag met de incidenten. Om meer focus op de afhandeling op dit niveau te krijgen kan het zinvol zijn om binnen het team een ‘aandachtsfunctionaris kwaliteit en veiligheid’ aan te wijzen die wat meer kennis heeft van basisoorzaak analyse technieken. Als de kwaliteit van de oorzaakanalyses om hoog gaat zal daarmee de kwaliteit van de meldingen ook beter worden.

Tip 3 zorg voor een snelle beoordeling op centraal niveau

Het blijft uiteraard nuttig om incidenten ook op centraal niveau te bekijken. Vooral incidenten waarvoor het belangrijk is dat andere afdelingen er ook van kunnen leren. Dat kan door een MIC-commissie gebeuren of door een stafafdeling kwaliteit en veiligheid. Het nadeel van een MIC-commissie is dat deze periodiek bijeen komt terwijl het zaak is dat incidenten met een leereffect dat ook voor andere afdelingen relevant is er vlot uitgepikt moeten kunnen worden. De centrale eenheid bekijkt wat er al met de melding is gebeurd en hoe het incident is geanalyseerd. Ook signaleert de centrale eenheid trends en doet op basis daarvan aanbevelingen ten aanzien van het veiligheidsbeleid. Als nadere analyse nodig is, dient dat zo snel mogelijk te gebeuren. Hoe langer het duurt voordat een melding onderzocht wordt, hoe meer informatie er verloren gaat.

Tip 4 classificeer basisoorzaken eenvoudig en eenduidig

Uiteraard is het van belang dat calamiteiten snel en grondig onderzocht worden onder leiding van goed opgeleide calamiteitenonderzoekers. Een of meer medewerkers van de centrale eenheid (MIC-commissie of stafafdeling kwaliteit en veiligheid) zouden deze rol kunnen vervullen.

Vaak wordt de Prisma methode gebruikt voor dit onderzoek. Deze methode bestaat behalve naast het bepalen van  basisoorzaken, en het nemen van verbetermaatregelen uit het categoriseren van de gevonden oorzaken. Voor het analyseren van trends in (basis)oorzaken is het indelen ervan in een aantal logische categorieën van belang. Veelal wordt daarvoor het Eindhoven Classificatiemodel gebruikt. Veel onderzoekers vinden dit echter een lastig model.

Onderstaand model is wat eenvoudiger toepasbaar. Als de kwaliteit van de analyse hoog is kan er beter geclassificeerd worden. En naarmate er consequenter geclassificeerd wordt, hoe beter er trends kunnen worden vastgesteld met betrekking tot typen basisoorzaken.

Organisatorisch:

O 1

Het organiseren van juiste competenties

O 2

Methodieken voor prospectieve risicoanalyse en maatregelen

O 3

Het organiseren van controlemethodieken (toezicht, evaluaties, indicatoren, feedback)

O 4

Overleg en overdracht binnen de afdeling

O 5

Overleg en overdracht tussen afdelingen en/of ketenpartners

O 6

Communicatie mondeling en schriftelijk

O 7

Aanwezigheid en naleven van beleid, procedures en protocollen

O 8

Dossiervorming/bijhouden registraties

O 9

Bevorderen veiligheidscultuur

Technisch:

T 1

Apparatuur

T 2

Hulpmiddelen

T 3

Handleiding/instructie

T 4

Bediening/toepassing

T 5

Onderhoud

Menselijk:

M 1

Competenties toepassen

M 2

Alertheid

M 3

Veiligheidsbewustzijn

M 4

Wil tot handelen

Clientgebonden:

C 1

Fysieke conditie

C 2

Psychische conditie

C 3

Therapietrouw

Tot slot

Het omgaan en analyseren van incidenten. Het blijft vaak lastig. Het lijkt er op dat het instrument een doel op zichzelf wordt en dat het nog niet goed lukt om het instrument van meerwaarde te laten zijn voor de gebruikers.

In een van de volgende Walvisgeluiden nemen we dit onderwerp daarom nog wat nader onder de loep, waarbij we gebruik zullen maken van de inzichten uit het boek ‘Verdraaide organisaties’ van Wouter Hart.

 

Auteur: Luctor Herwig
luctor.herwig@walviscg.nl

Waarmee kunnen we u helpen?

Wilt u kosteloos van gedachten wisselen? Een offerte aanvragen? Bel of mail ons!

085 87 80 640

Ontvang ca. 8x per jaar onze Walvisgeluiden met praktische informatie en tips

Als bonus ontvangt u het e-book 'Praktisch Kwaliteismanagement', 60 pagina's boordevol tips en informatie over veiligheid, kwaliteit, audits en nog veel meer.

Op zoek naar praktische informatie en tips?

Klik HIER om u aan te melden voor de Walvisgeluiden!

En ontvang iedere maand tips en informatie om kwaliteit en veiligheid net iets gemakkelijker en leuker te maken!

Als bonus sturen wij u gratis het E-boekje: 'Praktisch Kwaliteitsmanagement',
met 60 pagina's boordevol tips en informatie over kwaliteit, veiligheid, audits en nog veel meer!

Waar kunnen we ú bij helpen?

Wilt u kosteloos van gedachten wisselen over uw situatie en antwoorden krijgen op uw vragen of wilt u een offerte aanvragen?

Bel ons op telefoonnummer:
085 - 87 80 640 of stuur een e-mail naar: info@walviscg.nl

U kunt ook gebruik maken van het contactformulier.

Binnen één dag ontvangt u van ons een reactie.

Neem contact op