Het calamiteitenonderzoek

Haal er meer uit met deze 7 tips

Ondanks alle veiligheidsmaatregelen kan een zorginstelling te maken krijgen met calamiteiten. Onder een calamiteit wordt verstaan een niet-beoogde of onverwachte gebeurtenis, die betrekking heeft op de kwaliteit van de zorg en die tot de dood van of een ernstig schadelijk gevolg voor een patiŽnt of cliŽnt heeft geleid. De omschrijving voor de jeugdzorg wijkt een klein beetje af van deze omschrijving. Het is van belang dat calamiteiten grondig onderzocht worden, niet alleen omdat de Inspectie dat als eis stelt maar ook omdat er lering moet worden getrokken uit de gebeurtenissen. Een calamiteitenonderzoek is er op gericht te achterhalen wat er precies is gebeurd, in welke mate dat afwijkt van wat er had moeten gebeuren en wat gemaakt heeft dat er een verschil ontstond tussen wenselijkheid en werkelijkheid.

Ofwel:

  • Hoe is het gegaan?
  • Waarom is het zo gegaan?
  • Hoe had het moeten gaan.

Om er achter te komen wat er precies gebeurd is en wat de achterliggende oorzaken daarvan waren worden er interviews gehouden en worden er allerlei registraties bestudeerd. Deze informatie wordt vergeleken met het afgesproken beleid, procedures en professionele maatstaven.

Walvis ConsultingGroep begeleidt veel organisaties bij het uitvoeren van calamiteitenonderzoeken. Op basis van onze ervaringen geven we 7 tips voor een goed onderzoek.

Tip 1 Start spoedig met het onderzoek

Start bij een (mogelijke) calamiteit het onderzoek zo snel mogelijk. Het gevaar van te lang wachten is dat relevante registraties verloren gaan. Wij hebben bijvoorbeeld wel eens meegemaakt dat opnames van akoestische bewaking tijdens nachtelijke uren na een week overschreven werden. Maar wat ook meespeelt is dat herinneringen van mensen al na korte tijd wat gaan vervagen. En direct betrokkenen hebben de behoefte om een ernstige gebeurtenis ‘een plek te geven’ en gaan dan onwillekeurig achteraf een verklaring voor hun handelen soms wat gekleurd reconstrueren.

Tip 2 Zorg voor verschillende bekwaamheden in het onderzoeksteam

Vaak is het verstandig om het onderzoek door een team te laten uitvoeren. Het team kan bestaan uit een voorzitter, een secretaris, inhoudelijk deskundigen en een methodologisch deskundige. Uiteraard kunnen rollen gecombineerd worden. De voorzitter zit de bijeenkomsten van het onderzoeksteam voor. De secretaris draagt zorg voor het verzamelen van de relevante gegevens en voor het maken van de afspraken voor de interviews. Inhoudelijk deskundigen kunnen vanuit hun expertise licht werpen op de casus. De methodologisch deskundige draagt zorg voor het voorkomen van methodologische valkuilen zoals keuze van een verkeerde topgebeurtenis (zie tip 4), het verwarren van oorzaak en gevolg, het verwarren van correlatie en causaliteit, onvoldoende onderbouwde conclusies, gebruik van niet betrouwbare of niet relevante gegevens en dergelijke.

Tip 3 Reflectieverslag

Het onderzoeksteam komt bij de start van het onderzoek bijeen voor een eerste analyse van beschikbare gegevens over de casus om zo te komen tot het vaststellen van de onderzoeksvragen en  voor het bepalen welke gegevens verzamelt moeten worden en op welke wijze. Hoe meer informatie er is tijdens deze eerste bijeenkomst hoe beter de interviews voorbereid en het vervolgonderzoek gepland kan worden. Een goede manier om vlot aan informatie over de casus te komen is het werken met reflectieverslagen. In een reflectieverslag kan een betrokkenen aangeven wat volgens hem of haar het verloop van de gebeurtenissen was, hoe hij of zij heeft gehandeld, wat het motief was om zo te handelen en wat hij of zij als leerpunten ziet. Voor het maken van een reflectieverslag kan een richtlijn met aandachtspunten voor het verslag worden opgesteld. Die aandachtspunten zouden de volgende kunnen zijn.

  • Wat is er mis gegaan?
  • Wat waren de omstandigheden?
  • Wat ging er aan vooraf?
  • Waardoor ging het mis (aanleiding)?
  • Wat zijn mogelijke achterliggende oorzaken?
  • Welke procedures/afspraken zijn van toepassing?
  • Wat zie je als verbeterpunten voor jezelf en de organisatie?

Tip 4 Bepaal de topgebeurtenis zorgvuldig

De analyse van de verzamelde gegevens begint met het vaststellen van wat er nu eigenlijk is misgegaan. Dat wat er is misgegaan wordt ook wel de ‘topgebeurtenis’ genoemd. Vervolgens wordt geanalyseerd wat de oorzaken zijn die geleid hebben tot het zich voordoen van de topgebeurtenis.
Het bepalen van de ‘topgebeurtenis’ is niet altijd even eenvoudig. Stel dat een bejaarde cliŽnt in een verzorgingshuis valt en twee dagen later overlijdt, dan is het misschien verleidelijk om het overlijden van de cliŽnt als te onderzoeken topgebeurtenis te beschouwen. Maar het is de vraag of dat correct is. Als we de boven eerder omschreven definitie van een calamiteit er bij pakken, dan is het overlijden mogelijk ‘onverwacht’. Maar het is nog maar de vraag of er een causaal verband is tussen de val en het overlijden. En strikt genomen is zelfs dat niet relevant voor het onderzoek want het gaat om een de relatie met de kwaliteit van de zorg. Eigenlijk moet de vraag centraal staan wat de ongewenste situatie was in de zorg. Dat zou de val kunnen zijn. Voor het onderzoeken van oorzaken die geleid hebben tot de val, is het gevolg van de val, bijvoorbeeld het overlijden van de cliŽnt, als de relatie tussen die gebeurtenissen vast zou staan, niet relevant. Maar het wordt nog wat lastiger want het is nog maar de vraag of het vallen een relatie heeft met de kwaliteit van zorg. Misschien betreft het een zelfstandig wonende cliŽnt die een afweging heeft maakt tussen het valrisico en zijn of haar bewegingsvrijheid. Dan is het zeer de vraag of de val samenhangt met een ongewenste situatie in de zorg. Bij het bepalen van de topgebeurtenis staat de vraag of er sprake is van een ongewenste situatie in de zorg centraal.  

Tip 5 Hanteer de juiste interviewtechnieken

Tijdens het interview staan de aandachtpunten centraal die bij tip 3 vermeld staan. Maar wat het interview soms lastig maakt is niet het inhoudelijke niveau maar het betrekkingsniveau. In dit artikel kunnen we niet uitputtend zijn maar we kunnen wel een paar valkuilen aanstippen. Veel geÔnterviewden zijn gespannen. Aandacht voor deze gespannenheid kan op zijn plaats zijn. Daarnaast is het goed om te benadrukken dat het bij dit type onderzoek niet gaat om de schuldvraag maar om het met elkaar leren van de casus. Gebrek aan aansluiting bij de ander is een valkuil maar te veel aansluiten eveneens. Het primaire doel van het interview is het verkrijgen van relevante en betrouwbare informatie. In dat kader is het van belang dat je goed door durft te vragen naar motieven voor het handelen van de ander.    

Tip 6 Vermijd methodologische valkuilen bij de analyse

Zonder ook maar enigszins uitputtend te willen en te kunnen zijn, geven we hierbij een paar methodologische valkuilen. 

Meningen en feiten onvoldoende scheiden

Betrokkenen kijken vaak verschillend tegen een casus aan en komen met verklaringen voor hun handelen die niet perse kloppen. Tijdens een door ons uitgevoerd onderzoek naar een medicatie-incident bleek dat de verpleegkundige niet op het etiket van het medicijn had gekeken. Op de vraag waarom zij dit niet gedaan had kwam zij in twee gesprekken met verschillende motieven. Vraag dus voldoende door en probeer genoemde verklaringen te checken.

Door elkaar halen van gelijktijdigheid, correlatie en causaliteit

In een instelling worden volgens een vaste methodiek urgentiebepalingen uitgevoerd op telefonisch gemelde zorgvragen. Er heeft zich een incident voorgedaan als gevolg van het onvoldoende consequent toepassen van de binnen de instelling gehanteerde uitvraagmethodiek. Het was die avond heel erg druk. Op het eerste gezicht lijkt er misschien een verband te bestaan tussen de drukte en het niet consequent toepassen van de uitvraagtechniek, zeker als de direct betrokkenen dit als verklaring opgeeft. Maar het enige wat we in zo’n geval weten is dat er twee gebeurtenissen gelijktijdig plaatsvonden maar of deze gebeurtenissen echt met elkaar samenhangen (correleren) is nog maar de vraag laat staan dat er zekerheid is over de vraag of het ťťn veroorzaakt wordt door het ander (causaliteit).

Vaststellen van relevantie

Tijdens een onderzoek komt er van alles en nog wat boven tafel. Risico’s zijn verkeerd ingeschat, multidisciplinair overleg loopt niet goed, de verslaglegging vertoond gebreken enzovoorts. Maar het doel van het onderzoek is niet om de wereld te verbeteren maar om een maatregelen mogelijk te maken om herhaling van een incident te voorkomen. Het voordeel van het werken met een oorzakenboom helpt met het vaststellen van de samenhang tussen ongewenste gebeurtenissen en de topgebeurtenis. Wat waren directe oorzaken voor de topgebeurtenis en wat waren oorzaken van de oorzaken. Zaken die niet goed zijn gegaan maar die niet gelinkt zijn aan de topgebeurtenis kan gezien worden als ‘bijvangst’. Het kan zinvol zijn om ook conclusies en aanbevelingen te verbinden aan de bijvangst als dit maar niet afleidt van de te onderzoeken topgebeurtenis.          

Tip 7 Zorg voor concrete maatregelen

De verbetermaatregelen worden vastgesteld door het management. Maar het kan nuttig zijn om het management te ondersteunen bij het concretiseren van de verbetermaatregelen. Als adviseur of stafmedewerker zou je bijvoorbeeld kunnen vaststellen of in de geformuleerde maatregelen voldoende aandacht is geweest voor het benoemen van wat, wanneer, door wie en hoe vaststellen of de maatregel effectief is.

 

Waarmee kunnen we u helpen?

Wilt u kosteloos van gedachten wisselen? Een offerte aanvragen? Bel of mail ons!

085 87 80 640

Ontvang ca. 8x per jaar onze Walvisgeluiden met praktische informatie en tips

Als bonus ontvangt u het e-book 'Praktisch Kwaliteismanagement', 60 pagina's boordevol tips en informatie over veiligheid, kwaliteit, audits en nog veel meer.

 

Op zoek naar oude Walvisgeluiden?
Klik op onderstaande afbeelding voor het archief.

Walvisgeluiden